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您可以在此填寫使用貝達(dá)產(chǎn)品時(shí)遇到的不良反應(yīng)及其他與用藥相關(guān)的不良事件。
藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。此外，我們還收集其他與用藥相關(guān)的不良事件，例如超劑量用藥、超適應(yīng)癥用藥、禁忌癥用藥、用藥失誤、藥物相互作用、藥品質(zhì)量缺陷、妊娠暴露等。
如果您身上發(fā)生了不良反應(yīng)，或您覺得自己可能正遭遇不良事件，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生尋求建議并填寫此表。
請(qǐng)您提供真實(shí)信息，必要時(shí)我公司會(huì)安排專業(yè)人員與您聯(lián)系，為您提供服務(wù)與支持。我公司會(huì)依法收集并上報(bào)藥品不良反應(yīng)/事件，在此過程中您的個(gè)人信息及隱私會(huì)受到保護(hù)，請(qǐng)您放心填寫。

* 開始之前，請(qǐng)先告訴我們您是誰：

* 作為報(bào)告者，您是否愿意接受貝達(dá)藥業(yè)因這一不良反應(yīng)/事件與您取得聯(lián)系

藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表

關(guān)于您（報(bào)告人）的信息
* 姓名：
* 聯(lián)系方式：
國家：
您的職業(yè)是否為以下醫(yī)療專業(yè)人士？（若是，則需在不良反應(yīng)/事件信息處填寫因果關(guān)系判定）
與患者關(guān)系（患者或患者親友頁面需提供）：

患者信息
* 姓名：
* 性別：
* 年齡：
出生日期：
身高(cm)：
體重(kg)：
吸煙史：
飲酒史：
藥物過敏史：
藥品名：過敏癥狀：
既往藥品不良反應(yīng)：
藥品名：不良反應(yīng)名稱：
合并疾病：

合并疾病信息（若有）
疾病名稱：
開始時(shí)間：
結(jié)束時(shí)間（若適用）：
術(shù)語解釋：合并疾病是截止到此次不適/檢查異常發(fā)生時(shí)您患有的疾病或正在處于恢復(fù)期的疾病，如高血壓、糖尿病等。
合并用藥：

合并用藥（若有）
藥物名稱：
開始用藥時(shí)間：
結(jié)束用藥時(shí)間（若適用）：
藥品用法用量：
劑量：
單位：
用法：
用藥頻率：
生產(chǎn)批號(hào)（若適用）：
生產(chǎn)廠家：
術(shù)語解釋：合并用藥是發(fā)生上述不適/檢查異常前15天內(nèi)您正在使用或使用過的藥物。

* 不良反應(yīng)/事件信息
* 不良反應(yīng)/事件名稱：
* 不良反應(yīng)/事件開始日期：
不良反應(yīng)/事件結(jié)束日期（若適用）：
* 不良反應(yīng)/事件結(jié)局：

直接死因：死亡時(shí)間：
是否為嚴(yán)重不良反應(yīng)：
嚴(yán)重不良反應(yīng)判定依據(jù)：






與貝達(dá)產(chǎn)品的因果關(guān)系判定（醫(yī)療專業(yè)人士需提供）：

* 藥品信息
* 藥品名稱：
* 治療疾?。?span id="zmhzax0be" class="input">
藥品用法用量：
劑量：
單位：
用法：
用藥頻率：
生產(chǎn)批號(hào)： （如無法獲得生產(chǎn)批號(hào)請(qǐng)?zhí)顚懖辉敚?
* 用藥起始日期：
是否停藥：
停藥日期：
若未停用，用量有無改變 ?
停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕 ?
再次使用此藥品后，是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng) ?

附加信息（不良反應(yīng)/事件信息）
請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您的用藥情況及此次不良反應(yīng)/事件的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過和針對(duì)此次不良反應(yīng)/事件所做的檢查及處理:

如有檢查/化驗(yàn)結(jié)果及其他病歷資料等，請(qǐng)上傳PDF或者圖片格式文件。

上傳附件

感謝您提交不良反應(yīng)/事件報(bào)告。
如有其他醫(yī)學(xué)問題或欲了解更多醫(yī)學(xué)信息，請(qǐng)致電我們的醫(yī)學(xué)事務(wù)團(tuán)隊(duì)，電話：0571-86130357轉(zhuǎn)3。
如需電話報(bào)告不良反應(yīng)/事件，請(qǐng)致電我們的藥物不良反應(yīng)熱線，電話：0571-86130357轉(zhuǎn)7。
(線路開通時(shí)間：國家法定工作日 9:00 – 17:00)。

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